目    录

样式一：医保违法行为立案审批表

样式二：医保违法案件销案审批表

样式三：调查询问笔录

样式四：现场检查笔录

样式五：先行登记保存证据通知书

样式六：解除先行登记保存证据通知书

样式七：查封（暂扣）决定书

样式八：解除查封（暂扣）决定书

样式九：责令改正违法行为决定书

样式十：行政处罚事先（听证）告知书

样式十一：行政处罚听证通知书

样式十二：听证笔录

样式十三：行政处罚决定书

样式十四：当场行政处罚决定书

样式十五：同意分期（延期）缴纳罚款通知书

样式十六：送达回证

样式十七：强制执行申请书

样式十八：案件移送函

样式十九：罚没物品处理记录

样式二十：结案审批表

黎川县医疗保障局

医保违法行为立案审批表

黎川县医疗保障局

医保违法案件销案审批表

黎川县医疗保障局

 调 查 询 问 笔 录

时间：年月日时分至时分

地点：

询问人姓名及执法证号： 、

记录人：工作单位：

被询问人姓名：年龄：公民身份号码：

工作单位：职务：与本案关系：

地址： 邮编：电话：

其他参加人姓名及工作单位：

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录：

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：

询问内容：

被询问人对笔录的审阅确认意见：

被询问人签名：年月日 

询问人签名：年月日 

记录人签名：年月日 

参加人签名：年月日

第 1 页共  页

黎川县医疗保障局

现场检查笔录

时间：年月日时分至时分

地点：

检查人及执法证号：、

记录人：工作单位：

被检查人名称或姓名：法定代表人（负责人）姓名：

现场负责人姓名：年龄：公民身份号码：

工作单位：职务：与本案关系：

地址：电话：邮编：

其他参加人姓名及工作单位（地址）：

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录：

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：

现场情况：

现场负责人对笔录的审阅确认意见：

现场负责人签名：年月日

检查人签名：、年月日

记录人签名：年月日

其他参加人签名： 　　　年月日

第 1 页共  页

黎川县医疗保障局

先行登记保存证据通知书

×× [  ] ×号

   （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）   ：

地址：               （与营业执照、居民身份证一致）                             

法定代表人（负责人）：        （姓名）                      

因你（单位）      （案由）                                   的行为，涉嫌违反了  （法律、法规、规章的名称和条款号）       的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条第x款的规定，我局对清单所列证据予以先行登记保存。

先行登记保存的证据自年月日至年月日，以  （就地或者异地）                      方式，存放于      （地点）                  。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。

年    月    日

                                           （黎川县医疗保障局印章）

附：先行登记保存证据清单

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号： 、年月日

黎川县医疗保障局

解除先行登记保存证据通知书

×× [  ] ×号

   （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）   ：

地址：               （与营业执照、居民身份证一致）                            

法定代表人（负责人）：        （姓名）                      

我局于年月日以《XXX医保局先行登记保存证据通知书》（×× [  ×]号）对你（单位）的   （先行登记保存证据名称）   进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以  （就地或者异地）                      方式，存放于      （地　　　　　点）                  。

    现决定对   （先行登记保存证据全部或部分）   于年月日起予以解除先行登记保存措施。

年  月  日

                                                      （黎川县医疗保障局印章）

附：解除先行登记保存证据清单

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号： 、年月日

黎川县医疗保障局

查封（暂扣）决定书

×× [  ] ×号

  （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）   ：

地址：       （与营业执照、居民身份证一致）                                                         

法定代表人（负责人）：         （姓名）                      

因你（单位）      （案由）                                                        的行为，涉嫌违反了          （法律、法规、规章的名称和条款号）       的规定。依据          （法律、法规、规章的名称和条款号）       的规定，我局决定对你（单位）    （涉案场所、物品予以查封或者暂扣）               。

   （查封或者暂扣的场所、物品）   自年月日至年月日，以 （就地或者异地）            方式，存放于      （地点）                  。在此期间，你（单位）不得动用、调换、损毁、变卖。

你（单位）如对本查封（暂扣）决定不服，可在收到本决定之日起六十日内向国家医保局或者×××人民政府申请行政复议，也可在收到本决定之日起六个月内向黎川县铁路运输法院提起行政诉讼。

年  月  日

（黎川县医疗保障局印章）附：   （查封或者暂扣）   物品清单

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

黎川县医疗保障局

解除查封（暂扣）决定书

×× [  ] ×号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

地址：       （与营业执照、居民身份证一致）                                                         

法定代表人（负责人）：         （姓名）                      

我局于_______年______月_______日以《×××医疗保障局查封（暂扣）决定书》（×× [  ] ×号）对你（单位）的    （场所、物品予以查封、暂扣）     。

根据调查处理结果，现决定对你（单位）      （被查封、暂扣的场所、物品）       ，自年月日起   （全部或部分）      解除    （查封、暂扣）  措施。【异地暂扣物品的，注明：请于年月日前到        （物品存放地点）           领取。逾期不领取的，我局将按照有关规定予以处理。】

                                                        年  月  日

（黎川县医疗保障局印章）

附：解除（查封、暂扣）物品清单

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号： 、年月日

黎川县医疗保障局

责令改正违法行为决定书

黎医责改 [  ]  号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

营业执照注册号（公民身份号码）：组织机构代码：

地址：           （与营业执照、居民身份证一致）                       　　　　　

法定代表人（负责人）       （姓名）               _

我局于年月日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下医保违法行为：

1、       （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）                                                                           

2、

有  （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）                             等证据为凭。

你（单位)的上述行为违反了       （相关法律、法规、规章名称及条款序号）     的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条和      （相关法律、法规、规章名称及条款序号）   ，责令你(单位)（于年月日之前）   （改正违法行为的具体形式）  ，并于年月日前将改正情况书面报告我局。我局将对你(单位) 改正违法行为的情况进行监督，（逾期）未改正的，我局将依据    （相关法律、法规、规章名称及条款序号）    实施行政处罚。

你（单位）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向国家医保局或者黎川县人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起六个月内向黎川县铁路运输法院提起行政诉讼。”

                                                          年  月  日

黎川县医疗保障局

行政处罚事先（听证）告知书

黎医行罚告 [    ]   号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

我局于年月日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下医保违法行为：

1、        （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）                                                                       

2、

有        （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）      等证据为凭。

你（单位）的上述行为违反了   （相关法律、法规、规章名称及条款序号）     的规定。依据   （相关法律、法规、规章名称及条款序号）  的规定，我局拟对你（单位）作出如下行政处罚：

1、；

2、。

    根据《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条的规定，你（单位）如有异议，可以七日内向我局提出书面陈述申辩意见；逾期未提出陈述申辩意见的，视为你（单位）放弃陈述和申辩权利。根据《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向我局提出听证申请；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证要求。

联系人：电    话：

地  址：邮政编码：

                                                                  年  月  日

（黎川县医疗保障局印章）

抄送：

黎川县医疗保障局

行政处罚听证通知书

黎医听通[   ]号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

你（单位）年月日就   （案由）                                  一案提出听证要求，我局决定于年月日时分在    （ 听证地点）              （公开或者不公开）举行听证会。

本次听证会由        （姓名、单位、职务）       为听证主持人，    （姓名、单位、职务）        为记录员。

如你（单位）认为听证主持人、听证员与本案有直接利害关系的，有权申请其回避。申请听证主持人、听证员回避的，可在年月日前向我局提出书面申请并说明理由。

申请延期举行听证会的，可在年月日前向我局提出书面申请并说明理由。若无正当理由缺席，视为你(单位)放弃听证权利，听证终止。

你（单位法定代表人）可以亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。

注意事项：

1.委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。

2.携带当事人（委托代理人）的身份证明原件、复印件和有关证据材料。

3.通知有关证人出席作证，并事先告知我局联系人。

联系人：电    话：

地  址：邮政编码：

年  月  日                                      

（黎川县医疗保障局印章）

黎川县医疗保障局

听 证 笔 录

案由：立案号：

时间：年月日时分至时分

地点：听证方式：

听证主持人姓名：工作单位及职务：

听证员姓名：工作单位及职务：

记录员姓名：工作单位及职务：

听证申请人名称或姓名：地址：

法定代表人姓名：职务：

委托代理人（一）姓名：电话：

工作单位：职务：

委托代理人（二）姓名：电话：

工作单位：职务：

有关证人姓名及工作单位：

案件调查人（一）姓名：工作单位及执法证号：

案件调查人（二）姓名：工作单位及执法证号：

有关证人姓名及工作单位：

听证笔录（正文）：

以上笔录已阅无误。                                              

听证申请人及委托代理人、有关证人签名：年月日

案件调查人及有关证人签名：年月日

听证主持人签名：年月日

记录员签名： 年月日

第 1 页共  页

黎川县医疗保障局

行政处罚决定书

黎医行罚 [    ]  号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

营业执照注册号（公民身份号码）：组织机构代码：

地址：           （与营业执照、居民身份证一致）                             

法定代表人（负责人）：       （姓名）               _

一、调查情况及发现的医保违法事实、证据和陈述申辩（听证）及采纳情况

我局于年月日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下医保违法行为：

1.       （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）                                                                          

2.

以上事实，有  （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。

你（单位)的上述行为违反了   （相关法律、法规、规章名称及条款序号）     的规定。

我局于年月日以   《行政处罚事先（听证）告知书》（×× [  ] ×号）   告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。年月日，    （叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、医保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。）

二、行政处罚的依据、种类及其履行方式、期限

依据      （相关法律、法规、规章名称及条款序号）   的规定，我局决定对你(单位)处以如下行政处罚：

1.罚款(大写) 元；

限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，我局将每日按罚款数额的3％加处罚款。

收款银行： 户名：

账号：

2.

三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向国家医保局或者向黎川县人民政府申请复议，也可在六个月内直接向黎川县运输法院起诉。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

年  月  日

（黎川县医疗保障局印章）

黎川县医疗保障局

当场行政处罚决定书（存根联）

统一编号：黎医行当罚 [  ]  号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）于年月日时，在                        （违法地点）         因     （行为方式）            的行为，违反了     （法律、法规、规章名称及条款序号）           的规定。我局执法人员当场告知违法事实、依据和权利，    （并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩）     。依据   （法律、法规、规章名称及条款序号）   ，我局当场决定处以        （警告、罚款     元）    。

缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起15日内将罚款交至         （银行名称、账号、账户）        。

当事人（现场负责人）签名：营业执照注册号（公民身份号码）：

地址：邮政编码： 电话：

执法人员签名及执法证号：年月日

…………………………………（加盖医保部门骑缝章）…………………………………………

黎川县医疗保障局当场处罚决定书

统一编号：黎医行当罚 [  ] ×号

    （当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

营业执照注册号（公民身份号码）：组织机构代码：

地址：           （与营业执照、居民身份证一致）                                

法定代表人（负责人）：       （姓名）               _职务：

你(单位)的             （违法行为）             ，违反了   （法律、法规、规章名称及条款序号）   。我局执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利，    （并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩）     。

    依据   （法律、法规、规章名称及条款序号）   和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，我局决定当场对你(单位)给予以下行政处罚：

1.警告。

2.罚款(大写)元。

缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，我局将每日按罚款数额的3％加处罚款。

收款银行：户名：

账号：。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向国家医保局或者向黎川县人民政府申请行政复议，也可在六个月内依法向黎川县铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

执法人员签名及执法证件号：

年  月  日

                                                        (黎川县医疗保障局印章)

黎川县医疗保障局

同意分期（延期）缴纳罚款通知书

黎医罚延缴 [    ]  号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）     ：

营业执照注册号（公民身份号码）：组织机构代码：

地址：           （与营业执照、居民身份证一致）                             

法定代表人（负责人）：       （姓名）               _职务：

我局年月日   《行政处罚决定书》（×× [  ] ×号）             ，对你（单位）罚款元（大写）。你（单位）于年月日申请   （分期、延期缴纳罚款）              。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条的规定，我局同意你（单位）延期至年月日（大写）前缴纳罚款。【批准分期缴纳罚款的，写明：依据《中华人民共和国行政处罚法》第xxx条的规定，我局了同意你（单位）分期缴纳罚款。第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）；第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）；第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）；第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）。】

逾期不缴纳罚款的，我局将依法申请人民法院强制执行，并依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

年  月  日　

                                                        (黎川县医疗保障局印章)

黎川县医疗保障局

送达回证

黎医送达 [  ] ×号

黎川县医疗保障局

强制执行申请书

黎医强申[  ] ×号

申请人名称： 地址：

法定代表人姓名： 职务： 电话：邮政编码：

被申请人名称或姓名： 地址：

法定代表人（负责人）姓名： 电话：邮政编码：

对    　（当事人及其违法行为）                 一案，我局年月日   （行政处罚文书名称、文号）          。【叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况。叙述行政复议和行政诉讼情况。】

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第  条、《中华人民共和国行政处罚法》第  条和《中华人民共和国社会保险法》第  条之规定，特申请你院强制执行下列项目：

1.

2.

附：政处罚决定书及相关案卷材料副本；

      此致

人民法院

                                                                 年    月    日

(黎川县医疗保障局印章)

黎川县医疗保障局

案件移送函

×× [  ] ×号

（受移送单位名称）_：

我局于年月日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。此案不在我局管辖范围之内。

      （叙述移送依据、理由）                      ，现将该案移送你单位处理。

联系人：电话：

地址：邮政编码：

附：有关材料和证据清单

                                                         年   月   日

                                     　　　　　　　  (×××医疗保障局印章)

黎川县医疗保障局

罚 没 物 品 处 理 记 录

处理时间：    　　　　　        　　　　　　　　处理地点：　　                 

执行人姓名： 、

记录人姓名：见证人姓名及工作单位：

处理理由及依据：

处理方式及处理结果：   　　　　　        　　　　　　　　　　　　　            

执行人签名：、年月日

见证人签名：年月日

医保部门负责人签名：年月日

附：处理物品清单

黎川县医疗保障局

结 案 审 批 表