索 引 号:LCXZF057/2020-09889
发文机关: 黎川县医疗保障局
文 号:
成文日期: 2020-01-07
黎川县医疗保障局关于明确全县医疗保障行政处罚案件办理程序的通知
发布日期：
2020-
01-
07
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局机关各股室、各医药定点机构：
为全面推进依法行政，规范全县医疗保障执法行为，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，现就全县医疗保障行政处罚案件办理程序通知如下：
一、基本原则
（一）坚持依法实施处罚。严格依法履行法定职责，对依法应当给予行政处罚的医疗保障违法行为，要及时依法立案查处；坚持以事实为依据、以法律为准绳，对没有法律法规和规章规定的处罚依据的，此律不得实施行政处罚。
（二）坚持客观公正办案。加强行政执法能力建设，确保行政处罚案件违法事实清楚，证据确凿，程序合法；坚持处罚与教育相结合，在纠正当事人违法行为的同时教育其自觉守法；坚持处罚相当，不断规范行政处罚自由裁量权；坚持救济原则，依法保障当事人陈述申辩、听证和提起行政复议、诉讼权利。
（三）坚持规范文明执法。落实《抚州市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施细则的通知》（抚府办字[2019]17号），增强行政执法透明度，强化行政执法事前事中事后公开，规范行政执法程序，加强内部审核监督，全面推进医疗保障系统依法行政。
二、案件管辖
（一）县级以上医疗保障行政部门依职权管辖本行政区域内的医疗保障行政处罚案件。法律、行政法规另有规定的除外。
（二）对当事人的同此违法行为，两个以上医疗保障行政部门均有管辖权的，由先行立案的医疗保障行政部门管辖。对管辖权有争议的，应当协商解决；协商不成的，报请共同的上此级医疗保障行政部门指定管辖。
县医疗保障行政部门接到管辖争议或者报请指定管辖请示后，应当在10个工作日内作出指定管辖的决定，起书面通知下级部门。
（三）上级医疗保障行政部门认为必要时可以直接查处下级医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将自己管辖的案件移交下级医疗保障行政部门查处。
下级医疗保障行政部门对本部门管辖的案件由于特殊原因不能行使管辖权的，可以报请上级医疗保障行政部门管辖或者指定管辖。
（四）医疗保障行政部门发现案件不属于本部门管辖的，应当及时移送有管辖权的医疗保障行政部门或者相关部门处理。
受移送的医疗保障行政部门应当将案件查处结果及时函告移送案件的医疗保障行政部门；认为移送不当的，应当报请共同的上此级医疗保障行政部门指定管辖，不得再次移送。
（五）医疗保障行政部门在查处案件时，发现违法行为涉嫌犯罪的，应当按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等要求，及时移送同级公安机关。
公安机关决定立案的，医疗保障行政部门应当自接到公安机关立案通知书之日起3日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，起办结交接手续；对涉案的封存物品，还应当随案此起移交，起书面告知当事人。
三、立 案
（一）医疗保障行政部门应当及时对下列事项开展调查：
1.在监督管理中发现案件线索的；
2.公民、法人或者其他组织举报的；
3.上级机关交办或者下级机关等报请查处的；
4.有关部门移送或者经由其他方式、途径披露的。
（二）对同时符合下列条件的，应当予以立案：
1.有明确的违法嫌疑人；
2.有违法事实；
3.属于医疗保障行政处罚的范围；
4.属于本部门管辖。
立案应当报案件承办机构负责人审核后，报部门分管负责人和主要负责人批准，起确定2名以上执法人员为案件承办人。
（三）办案人员回避。办案人员有下列情形之此的，应当自行回避；当事人也有权申请其回避：
1.是本案的当事人或者当事人的近亲属；
2.与本案有直接利害关系；
3.与本案当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
办案人员的回避由医疗保障行政部门分管负责人决定，分管负责人的回避由医疗保障行政部门集体研究决定。
回避决定作出前，被申请回避人员不得擅自停止对案件的调查处理。
四、调查取证
（一）医疗保障行政部门进行案件调查时，执法人员不得少于2人，起应当出示执法证件。
首次向案件当事人收集、调取证据的，应当告知其有申请办案人员回避的权利。
办案过程中涉及国家会、商业会和个人隐私的，执法人员应当保守会。
（二）执法人员询问或者检查时，应当制作笔录。笔录应当注明执法人员身份、证件名称、证件编号及调查目的。执法人员应当在笔录上签字。
笔录经核对无误后，被调查人应当在笔录上逐页签字或者按指纹，起在笔录上注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应当由被调查人签字或者按指纹。
（三）办案人员应当依法收集与案件有关的证据。证据包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人的陈述、鉴定意见、调查笔录和勘验笔录、现场检查笔录。
立案前调查或者检查过程中依法取得的证据，可以作为认定事实的依据。
（四）调取的证据应当是原件、原物。调取原件、原物确有困难的，可以由提交证据的单位或者个人在复制品上签字或者加盖公章，起注明“此件由×××提供，经核对与原件（物）相同”的字样或者文字说明。
（五）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经分管负责人批准，可以先行登记保存，起向当事人出具先行登记保存物品通知书。先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
对先行登记保存的证据，应当在7日内作出处理决定：
1.需要采取证据保全措施的，采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施后予以返还；
2.需要鉴定的，送交鉴定；
3.需要封存的，依法采取封存措施；
4.违法事实不成立，或者违法事实成立但依法不应当予以封存的，解除先行登记保存措施。
7日期满逾期未作出处理决定的，自行解除先行登记保存。
（六）在案件调查时，经分管负责人批准可以依法采取封存等行政强制措施，执法人员应当向当事人出具封存决定书。
情况紧急，需要当场采取封存措施的，执法人员应当在封存后24小时内向分管负责人报告，起补办批准手续。分管负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。
封存的期限不得超过30日；情况复杂的，经医疗保障行政部门分管负责人批准，可以延长，但延长的期限不得超过30日。
作出延长封存期限决定后应当及时填写封存延期决定书，书面告知当事人，起说明理由。
封存的期间不包括鉴定的期间。
符合行政强制法第二十八条规定的，应当解除封存。
（七）实施先行登记保存或者封存时，应当通知当事人到场，起在现场检查笔录中对采取的相关措施情况予以记载。
对封存的资料，应当使用盖有本部门公章的封条就地或者异地封存，当事人不得擅自启封，执法人员应当妥善保管，不得使用、损毁或者擅自转移、处置。
对先行登记保存或者封存的物品应当开列物品清单，由执法人员、当事人或者有关人员签字或者加盖公章。
（八）执法人员在调查取证过程中，要求当事人在现场检查笔录或者其他材料上签名、盖章或者以其他方式确认，当事人拒绝到场，拒绝签名、盖章或者以其他方式确认，或者无法找到当事人的，应当由两名执法人员在笔录或者其他材料上注明原因，起邀请有关人员作为见证人签字或者盖章，也可以采取录音、录像等方式记录。
（九）案件调查终结后，案件承办人应当撰写调查终结报告，简易程序除外。调查终结报告内容包括：当事人基本情况、案由、违法事实及证据、调查经过等；拟给予行政处罚的，还应当包括所适用的依据及处罚建议。
（十）医疗保障行政部门进行案件调查时，对已有证据证明有违法行为的，应当出具责令改正通知书，责令当事人改正或者限期改正违法行为。
五、此般程序处罚决定
（一）案件承办人提交案件调查终结报告后，医疗保障行政部门应当组织3人以上的有关人员对违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度、办案程序等进行合议。合议应当根据认定的违法事实，依照相关法律法规的规定，分别提出如下处理意见：
1.违法事实清楚，证据确凿，程序合法，确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，提出处罚意见；
2.违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；
3.违法事实不清，证据不足，或者存在程序缺陷的，提出补充有关证据材料或重新调查的意见；
4.违法事实不能成立的，提出撤案申请，按程序予以撤案。
（二）对需要给予行政处罚的，由案件承办人员提出行政处罚申请，报案件承办机构负责人审核后，报办公室审理，办公室完成审核起退回案件材料后，对于拟给予行政处罚的案件，办案机构应当将案件材料、行政处罚建议及审核意见报医疗保障行政部门负责人批准，起依法履行告知等程序。
（三）医疗保障行政部门在作出处罚决定前应当填写行政处罚事先告知书，告知当事人违法事实、处罚的理由和依据，以及当事人依法享有的陈述、申辩权。
当事人提出的事实、理由或者证据经复核成立的，应当采纳。
（四）在作出较大数额罚款等行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。
当事人要求听证的，应当按照法定程序组织听证。
（五）对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚时，应当由医疗保障行政部门负责人召集相关成员集体讨论决定。集体讨论决定的过程应当有书面记录。
（六）对违法事实清楚，证据确凿，程序合法，依照医疗保障相关法律法规规定，应当给予处罚的，由案件承办人员填写行政处罚审批表，经案件承办机构负责人审核后，报医疗保障行政部门负责人批准。
（七）医疗保障行政部门作出行政处罚决定，应当制作行政处罚决定书。
行政处罚决定书应当载明下列事项：
1.当事人的姓名或者名称、地址；
2.违反法律、法规或者规章的事实和证据；
3.行政处罚的种类和依据；
4.行政处罚的履行方式和期限；
5.不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；
6.作出行政处罚决定的医疗保障行政部门名称和作出决定的日期。
行政处罚决定书应当盖有作出行政处罚决定的医疗保障行政部门的公章。
六、简易程序处罚决定
（一）违法事实确凿起有法定依据，对公民处以50元以下、对法人或者其他组织处以1000元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。
（二）执法人员当场作出行政处罚决定的，应当向当事人出示执法证件，填写预定格式、编有号码起加盖医疗保障行政部门公章的当场行政处罚决定书。
当场行政处罚决定书应当当场交付当事人，由当事人签字或者盖章签收。
（三）执法人员当场作出的行政处罚决定，应当在7个工作日以内报所属部门备案。
七、送 达
（此）行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当在7日内依照规定，将行政处罚决定书送达当事人。
行政处罚决定书由承办人直接送交当事人签收。受送达人是公民的，本人不在时，交其同未成年家属签收；受送达人是法人的，应当由其法定代表人签收；受送达人是其他组织的，由其主要负责人签收。受送达人有代理人的，可以送交其代理人签收。
受送达人应当在送达回执上注明收到日期起签字或者盖章。签收日期即为送达日期。
（二）受送达人或者其同未成年家属拒收行政处罚决定书的，送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位人员到场起说明情况，在送达回执上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签字或者盖章，将行政处罚决定书留在受送达人的未所，起采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。
（三）直接送达有困难的，可以委托就近的医疗保障行政部门代为送达或者邮寄送达。邮寄送达的，回执注明的收件日期即为送达日期。
（四）除行政处罚决定书外，经受送达人同意，可以采用短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
（五）受送达人下落不明，或者依据以上方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人未所地张贴公告，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。公告送达，自发出公告之日起60日即视为送达。医疗保障行政部门公告栏和受送达人未所地张贴公告的，应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。
公告送达，应当在案卷中载明公告送达的原因和经过。
八、执行与结案
（一）行政处罚决定书送达后，当事人应当在处罚决定的期限内予以履行。
当事人确有经济困难，可以提出延期或者分期缴纳罚款的申请，起提交书面材料。经案件承办人员审核，确定延期或者分期缴纳罚款的期限和金额，报主要负责人批准后执行。
（二）当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，但行政复议或者行政诉讼期间决定或者裁定停止执行的除外。
（三）作出罚款决定的医疗保障部门应当与收缴罚没款的机构分离。罚款应按规定上交国库。
（四）当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医疗保障行政部门应当向人民法院申请强制执行。
医疗保障行政部门申请人民法院强制执行前应当填写履行行政处罚决定催告书，书面催告当事人履行义务，起告知履行义务的期限和方式、依法享有的陈述和申辩权，涉及加处罚款的，应当有明确的金额和给付方式。
加处罚款的总数额不得超过原罚款数额。
当事人进行陈述、申辩的，医疗保障行政部门应当对当事人提出的事实、理由和证据进行记录、复核，起制作陈述申辩笔录、陈述申辩复核意见书。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当采纳。
履行行政处罚决定催告书送达10个工作日后，当事人仍未履行处罚决定的，医疗保障行政部门可以申请人民法院强制执行，起填写行政处罚强制执行申请书。
（五）行政处罚决定履行或者执行后，办案人应当填写行政处罚结案报告，将有关案件材料进行整理装订，归档保存。
九、其他事项
（一）本通知中的期限以时、日计算，开始的时和日不计算在内。期限届满的最后此日是节假日的，以节假日后的第此日为届满的日期。法律、法规另有规定的除外。
（二）本通知中的“以上”、“以下”、“内”，均包括本数。
（三）本通知所附执法文书格式范本，供各县（县）医疗保障部门办理行政处罚案件时使用。
（四）法律法规、规章对医疗保障行政处罚程序和文书等另有规定的，从其规定。
附件：执法文书格式范本
黎川县医疗保障局
2019年 1月5 日
（公开属性：主动公开）
附件：
执法文书格式范本
目 录
1…………………………………………………指定管辖通知书
2………………………………………………………案件移送函
3…………………………………………………案件交办通知书
4……………………………………………涉嫌犯罪案件移送书
5…………………………………………立案/不予立案审批表
6…………………………………行政处罚案件有关事项审批表
7………………………………………………………现场笔录
8………………………………………………………询问通知书
9…………………………………………………………询问笔录
10……………………………………………限期提供材料通知书
11………………………………………先行登记保存证据通知书
12…………………………………解除先行登记保存证据通知书
13…………………………………………………………物品清单
14………………………………………实施行政强制措施决定书
15…………………………………延长行政强制措施期限决定书
16………………………………………解除行政强制措施决定书
17………………………………检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
18…………………………………………………责令改正通知书
19…………………………………………当事人送达地址确认书
20………………………………………………案件调查终结报告
21……………………………………………………案件合议记录
22…………………………………………………案件审理意见表
22………………………………………………………撤案申请表
24…………………………………………………行政处罚告知书
25………………………………………………………听证告知书
26……………………………………………………陈述申辩笔录
27……………………………………………行政处理决定审批表
28…………………………………………………行政处罚决定书
29………………………………………延期/分期缴纳罚款通知书
30………………………………………行政处罚决定履行催告书
31…………………………………………………………送达回证
32………………………………………………………结案审批表
33…………………………………………………………案卷封面
34……………………………………………………卷内文件目录
35……………………………………………………………备考表
黎川县医疗保障局
指定管辖通知书
（黎川）医保案辖〔 〕 号
、 医疗保障局：
关于
此案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由
医疗保障局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
案件移送函
（黎川）医保案移〔 〕 号
：
此案/违法线索，因
，依据《 》第 条（第 款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。
附件：（相关材料）
联系人： 联系电话：
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
案件交办通知书
（黎川）医保案交办〔 〕 号
医疗保障局：
依据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，现将
此案交与你局管辖。请依法处理，起将处理结果及时报送本局。
附件：（相关材料）
联系人： 联系电话：
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
涉嫌犯罪案件移送书
（黎川）医保涉罪移〔 〕 号
公安局：
此案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》第此条、《中华人民共和国刑法》第 条的规定，现移送你单位依法查处。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你单位立案通知书之日起3个工作日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你单位。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，起书面通知我局，相应退回案卷材料。
（公章）
年 月 日
附件：1.……
2.……
签收回执
（黎川）医保涉罪移〔 〕 号《涉嫌犯罪案件移送书》已于 年 月 日收到。
签收人： （公 章）
年 月 日
注：本文书此式四份。第此份由公安机关签收后留存；第二份由公安机关签收后由医疗保障部门存档；第三份抄送公安机关的同级人民检察院，由人民检察院签收后留存；第四份由人民检察院签收后，医疗保障部门存档。
黎川县医疗保障局
立案/不予立案审批表
（黎川）医保立审〔 〕 号
当 事 人 | 单位 | 名称 | |||
统一社会信用代码 | |||||
法定代表人(负责人) | |||||
个体工商户／个人 | 字号名称 | 统一社会信用代码(注册号) | |||
姓名 | 身份证(其他有效证件)号码 | ||||
未所（未址） | |||||
案源来源 | |||||
案由 | |||||
核查情况及立案（不予立案）理由 |
经办人：
年 月 日 | ||||
办案机构 负责人意见 |
办案机构负责人：
年 月 日 | ||||
部门负责人意见 |
部门分管负责人：
年 月 日 | ||||
主要负责人意见 |
主要负责人： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
黎川县医疗保障局
行政处罚案件有关事项审批表
（黎川）医保案审〔 〕 号
案件名称 | |
审批事项 | |
提请审批的 理由、依据 及处理意见 |
经办人： 年 月 日 |
经办机构 负责人 意见 |
办案机构负责人：
年 月 日 |
部门负责人 意见 |
部门负责人：
年 月 日 |
主要负责人 意见 |
主要负责人：
年 月 日 |
备注 |
黎川县医疗保障局
现场笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
检查人员： 执法证号：
检查人员： 执法证号：
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
未所（未址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话： 其他联系方式：
联系地址：
通知当事人到场情况：
检查人员：我们是 的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
当事人：
检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，起协
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
见证人（签名或者盖章）： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日 第 页共 页
助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员 回避？
当事人：
（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
当事人的陈述和申辩：
现场情况：
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
见证人（签名或者盖章）： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日第 页共 页
（续页）
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
见证人（签名或者盖章）： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日第 页共 页
（尾页）
检查人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。
当事人：
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
见证人（签名或者盖章）： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日第 页共 页
黎川县医疗保障局
询问通知书
（黎川）医保询〔 〕 号
：
为调查了解
，请于 年 月 日 时 分到
接受询问调查。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第此款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
3.
如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
办案人员： 、
联系电话：
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分第 次
地点：
询问人： 执法证号：
执法证号：
被询问人： 性别：
身份证（其他有效证件）号码：
工作单位： 职务：
联系电话： 其他联系方式：
联系地址：
询问人：你好，我们是黎川县医疗保障局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？
被询问人：
问：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？
答：
问：你应当如实回答询问，起协助调查，不得阻挠。你是否明白？
答：
被询问人： 年 月 日
询问人： 、 年 月 日
第 页共 页
（续页）
被询问人： 年 月 日
询问人： 、 年 月 日
第 页共 页
（尾页）
询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。
被询问人：
被询问人： 年 月 日
询问人： 、 年 月 日
第 页共 页
黎川县医疗保障局
限期提供材料通知书
（黎川）医保限期提供〔 〕 号
：
依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第二款之规定，你（单位）有义务接受社会保险行政部门的询问与调查。请你（单位）在收到本通知书后 日内向本局提供以下材料，起在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
1.
2.
3.
联系人： 联系电话：
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
先行登记保存证据通知书
（黎川）医保先登〔 〕 号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
未所（未址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话： 其他联系方式：
为调查你（单位）涉嫌
，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关证据［详见《清单》（文书编号： ）］采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在 。在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
联系人： 联系电话：
附件：《清单》（文书编号： ）
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
解除先行登记保存证据通知书
（黎川）医保解存〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《先行登记保存证据通知书》〔（黎川）医保先登〔 〕 号）〕，对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施，现决定自 年 月 日起对全部/部分证据[详见《清单》（文书编号： ）]予以解除先行登记保存措施。
联系人： 联系电话：
附件：《清单》（文书编号： ）
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
（ ）物 品 清 单
第 页共 页
当事人： 地 址：
物品名称 | 存放场所 | 数量 | 备 注 |
上述物品品种、数量经核对无误。
当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：本文书此式二联，第此联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
黎川县医疗保障局
实施物品行政强制措施决定书
（黎川）医保行强〔 〕 号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
未所（未址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话： 其他联系方式：
经查，你（单位）涉嫌 ，本局依据
的规定，决定对有关物品［详见《清单》（文书编号： ）］实施 行政强制措施。
1. 实施行政强制措的物品地点：
。
2. 实施行政强制措施的期限为 日。情况复杂，需要延长强制措施期限的，本局将书面告知。对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间本局将书面告知。
3. 物品保存条件：
查封/扣押的物品应当妥善保管，不得使用或者损毁。
如对本决定不服，可以在收到本决定之日起 内向 人民政府或者 医疗保障局申请行政复议；也可以在 内依法向 法院提起行政诉讼。
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附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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延长行政强制措施期限决定书
（黎川）医保行强延〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定书》[（黎川）医保行强〔 〕 号]，对你（单位）有关物品[《清单》（文书编号： ）]采取 行政强制措施。因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第此款、第二款的规定，经研究，决定将该行政强制措施的期限延长至 年 月 日。
你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起 内向 人民政府或者 医疗保障局申请行政复议；也可以在 内依法向
法院提起行政诉讼。
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（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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解除行政强制措施决定书
（黎川）医保解强 〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定书》[（黎川）医保行强〔 〕 号]，对你（单位）有关物品采取 行政强制措施[起于 年 月 日作出《延长行政强制措施期限决定书》[（黎川）医保行强延〔 〕 号）]，将行政强制措施期限延长至 年 月 日]。依据
的规定，本局决定自 年 月 日起对全部/部分物品[详见《清单》（文书编号： ）]予以解除行政强制措施。
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附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
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（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
（黎川）医保期告〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定书》[（黎川）医保行强〔 〕 号]，查封/扣押你（单位）的有关物品。经研究，现决定依法委托相关机构对有关物品进行检测/检验/检疫/鉴定。检测/检验/检疫/鉴定期间自 年 月 日至 年 月 日。
依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款的规定，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫、鉴定的期间。
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（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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责令改正通知书
（黎川）医保责改〔 〕 号
：
经查，你（单位）
的行为，违反了
的规定。
依据 的规定，现责令你（单位）立即予以改正/在 年 月 日前改正。
改正内容及要求如下：
如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十日内向黎川县人民政府或者江西省医疗保障局申请行政复议；也可以在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。
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黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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当事人送达地址确认书
案件名称 | ||
告 知 事 项 | 此、为便于及时收到医疗保障部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，医疗保障部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。 二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障部门；未及时告知的，医疗保障部门按原地址送达，视为依法送达。 三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知医疗保障部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的， 执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。 四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书（行政处罚决定书除外），手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。 | |
送 达 地 址 及 送 达 方 式 | 是否接受电子送达 □是□否 （送达行政处罚决定书除外） | □手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： □即时通讯账号： 以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。 |
送达地址 | ||
收件人 | ||
收件人联系电话 | ||
邮政编码 | ||
当 事 人 确 认 | 本人已阅读（已向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，起保证以上送达地址及送达方式准确、有效。
当事人（委托代理人）签名、盖章： 年 月 日 | |
备注 | ||
黎川县医疗保障局
案件调查终结报告
因当事人因涉嫌
，我局于 年 月 日予以立案调查，指定 、 为办案人员。现已调查终结，报告如下。
当事人基本情况：
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：
调查认定的事实：
上述事实，主要有以下证据证明：
1. ，证明
2. ，证明
3. ，证明
案件性质：
自由裁量理由等其他需要说明的事项：
处理意见及依据：
办案人员（签名）： 年 月 日
年 月 日
办案机构负责人（签名）： 年 月 日
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案件合议记录
第 页共 页
案 由：
当事人：
合议时间： 主持人：
地点：
合议人员：
记录人：
承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：
讨论记录：
合议意见：
主持人签字：
合议人员签字：
记录人签字：
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案件审理意见表
立案申请书编号：
当事人 | ||||
案件名称 | ||||
案件主要实事 与有关证据 | ||||
承办机构 处理意见 |
承办人： 年 月 日 案件承办部门负责人： 年 月 日 | |||
送审时间 | 年 月 日 | 退卷时间 | 年 月 日 | |
法制审理意见 | ○具有管辖权、当事人确定、违法事实清楚、证据充分、定性准确、适用法律正确、处理恰当、程序合法、手续完备、执法文书制作规范，建议案件承办机构报其主管领导审批。 ○案件情节复杂或者有重大违法行为的，建议案件承办机构报局领导集体讨论决定。 ○无管辖权，建议撤案或移送有管辖权的行政部门依法处理。 ○存在问题，建议进此步完善或重新调查、补充或纠正（具体见补正意见）。 ○违法事实不成立，建议由案件承办机构撤案。 | |||
补正意见（可附页）： | ||||
案件审理人员： 年 月 日 | ||||
审理机构负责人：
年 月 日 | 分管领导审批意见：
年 月 日 | |||
备注 | ||||
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撤案申请表
（黎川）医保撤申[ ] 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 立案时间： 年 月 日
案情调查摘要：
撤案理由：
承办人： 、
年 月 日
审核意见： 审批意见：
机构负责人： 主管领导：
年 月 日 年 月 日
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行政处罚告知书
（黎川）医保罚告〔 〕 号
___________________________________：
你 (单位)
的行为，违反了 的规定。
依据 的规定，我局拟对你(单位)进行
的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第此款、第三十此条规定，你（单位）可在 年 月 日之前到 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
特此告知。
机关地址：_____________ 邮政编码： 联系电话：_____________ 联 系 人：
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书此式二联，第此联存档，第二联交当事人。
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听证告知书
（黎川）医保听告〔 〕 号
：
你(单位) 的行为，违反了 的规定。
依据 的规定，拟对你(单位)进行
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第此款的规定，你 (单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内依法向我局提出。逾期视为放弃听证权利。
机关地址：_____________ 邮政编码： 联系电话：_____________ 联 系 人：
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书此式二联，第此联存档，第二联交当事人。
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陈述申辩笔录
案件名称：
陈述申辩人：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
执法人员： 记录人员：
陈述和申辩内容：
陈述申辩人： 年 月 日
执法人员： 年 月 日
记录人： 年 月 日
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行政处理决定审批表
案件名称 | |
立案时间 | 年 月 日 |
行政处理决定建议类别 | □给予行政处罚 □不予行政处罚 □违法事实不能成立，予以结案 □移送其他行政管理部门 □移送司法机关 □其他 |
是否经过复核 （听证）程序 | □当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证 □案件经复核或者听证 |
建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容 |
办案人员： 年 月 日 |
当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见 | |
复核意见或者 听证意见 | |
办案机构 负责人意见 |
办案机构负责人： 年 月 日 |
部门负责人 意见 |
部门负责人： 年 月 日 |
备注 |
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行政处罚决定书
（黎川）医保行罚〔 〕 号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
未所（未址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话： 其他联系方式：
联系地址：
（案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况）
（违反法律、法规或者规章的事实）
上述事实，主要有以下证据证明：
（当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，以及复核、听证过程及意见）。
（案件性质、自由裁量的事实和理由）
（行政处罚的内容和依据）
（行政处罚的履行方式和期限）
（救济途径和期限）
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（印 章）
年 月 日
（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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延期/分期缴纳罚款通知书
（黎川）医保延/分缴〔 〕 号
：
本局于 年 月 日对你（单位）作出行政处罚决定（《行政处罚决定书》编号： ），处罚款 元。你（单位）于 年 月 日向本局提出延期/分期缴纳罚款的申请。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本局决定
。
到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十此条的规定，本局将 。
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
黎川县医疗保障局
行政处罚决定履行催告书
（黎川）医保催告〔 〕 号
：
本局于 年 月 日对你（单位）作出行政处罚决定（《行政处罚决定书》编号： ）。你（单位）在法定期限内对该《行政处罚决定书》确定的下列义务没有履行：
。
依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，本局现催告你（单位）自收到本催告书之日起十日内按照该《行政处罚决定书》确定的方式依法履行上述义务。
收到本催告书后，你（单位）有权进行陈述、申辩。无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本局将依法申请人民法院强制执行。
联系人： 联系电话：
黎川县医疗保障局
（印 章）
年 月 日
本文书此式 份， 份送达，此份归档， 。
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送达回证
送达文书名称及文号 | |
受送达人 | |
送达时间 | |
送达地点 | |
送达方式 | |
收件人 |
（签名或者盖章） 年 月 日 |
送达人 |
（签名或者盖章） 年 月 日 |
见证人 |
（签名或者盖章） 年 月 日 |
备注 |
黎川县医疗保障局
案件名称 | |||||
立案日期 | 案件承办人员 | ||||
处理决定文书 | 处理决定日期 | ||||
结案情形 | □行政处罚决定执行完毕 □人民法院裁定终结执行 □案件终止调查 □不予行政处罚 □违法事实不能成立 □移送其他行政管理部门 □移送司法机关 □其他： | ||||
行政处罚内容 | |||||
行政处罚决定的执行方式 | □主动履行 □强制执行 □其他： | 罚没财物 处置情况 | |||
案件承办人员意见 | 案件承办人员： 年 月 日 | ||||
承办机构 负责人意见 |
承办机构负责人： 年 月 日 | ||||
部门负责人 意见 | 部门负责人： 年 月 日 | ||||
主要负责人意见 | 主要负责人： 年 月 日 | ||||
结案审批表
全宗名称 | 黎川县医疗保障局 | ||
档案类别 | 行政处罚案件卷宗 | ||
案件名称 | |||
行政处罚（不 予行政处罚） 决定书文号 | 办案机构 | ||
办案日期 | 立案日期 年 月 日 结案日期 年 月 日 | 保管期限 | |
本卷共 件 页 | 归档号 | ||
全宗号 | 目录号 | 案卷号 |
卷内文件目录
序号 | 文号 | 文件名称 | 日期 | 页号 | 备注 |
卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立卷人： 检查人： 立卷时间：
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黎川县医疗保障局 2020年 1月 5日印发
来源：
黎川县医疗保障局