为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全，维护参保对象合法权益，促进社会诚信和法治建设，2019年4月份以来我局按照国家、省、市统一部署，对全县范围内的“两定”医药机构进行全覆盖核查，具体稽核监管情况如下：

民营医院稽核监管及匿名举报情况

    一、关于黎川协和医院信访问题的情况汇报

    （一）关于黎川协和医院信访问题的调查核实情况

黎川协和医院系我县一家民营医院，2004年开始在我县设点经营。参保人：张求仞，男，78岁，黎川德兰镇东山村坪上人，身份证号码：36252319410326****。投诉人张长寿，系张求仂儿子，目前在外务工。经对黎川为和医院负责人、当事人张求仂等相关人员询问，查阅相关病历，调查情况如下：2019年3月15日，黎川协和医院工作人员到黎川县德胜镇东山村做广告宣传，工作人员向参保人员张求仂提供的宣传内容有：“住院看病要交押金500元，待看完病后结算，情况不严重的一般看好病报销后自己差不多要花200-300 元"，在做医院宣传的同时，工作人员还发放广告宣传的小礼品。张求仂听了宣传内容后，便表示想去该院治疗。2019 年3月16日上午，协和医院派车接张求仂到黎川协和医院, 到院后张求仂交了住院押金300元，主治医生李建平为其进行相关检查和治疗。入院初诊断为：双膝关节炎、胃炎、脑供血不足、前列腺增生肥大，按内科三级护理，进行相关检查给予了抗炎、止痛口服药对症治疗。当天治疗结束后，由 该院的车子送张求仂回家。第二天（2019年3月17日）早上， 该院派车接张求仂到院治疗，下午3点患者输完液后回到家中，下午四点患者因尿急尿不出来自己坐车又回到协和医院继续治疗，主治医院为患者检查后发现是因前列腺肥大引起的尿潴留，因当天黎川协和医院的仓管员请假，拿不到导尿引流管，无法进行导尿治疗，因此将患者带到黎川县人民医院做插管导尿，之后返回协和医院继续住院对症治疗，于 2019年3月24日病情好转出院。该次诊疗费用合计3127.20元。举报人在投诉的内容中提到的在此次诊疗过程中存在医疗事故的问题，应由患者提出医疗鉴定申请，由相关部门作出鉴定之后才能下结论。经过对该份病历进行核实，并未发现伪造病历的情况。

    存在的违规问题

经核实，黎川协和医院在对参保人员张求仂诊疗的过程中存在以下违规问题：

1.该院存在涉嫌招揽参保人员就医的违规行为；

2.该院存在挂床住院的违规行为。

    对违规问题处理

根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，我局于2019年4 月3日对黎川县协和医院的违规情况作出如下处理：

1.对以发放广告宣传的小礼品为由涉嫌招揽参保人员就医和挂床住院的违规行为进行全县通报。

2.责令黎川协和医院对以上违规行为进行全面整改，整改期限为一个月，自2019年4月3日起计算。整改期间，由县医保局对黎川协和医院以往的医保服务行为进行全面核查。

3.对该院违规金额3127.20元在医保基金中不予支付，另以违规金额的5倍进行罚款，罚款金额为15636元。

4.责令该院加强对工作人员医保相关政策规定的学习培训，严格按照《定点服务协议》的有关规定，规范开展医保业务。

    （二）关于黎川协和医院整改期间核查情况

我局于2019年4月8号一2019年4月30号对该院2018年度医保基金使用情况及整改后的情况进行核查，通过调取稽核系统疑点数据及部分住院病历，釆取实地调查和电话回访等方式进行核实，发现该院存在以下违规情况：

1.从医保稽核系统抽查疑点数据发现该院存在超范围使用限制性药品的情况如：“丹红注射液限二级以上有明确的缺血性心脑病使用"，涉及金额3120元；“鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后三个月内使用”，涉及金额6399元；“脑心通胶囊限中重度脑梗塞、冠心病等使用”，涉及金额2940元；“参麦注射液限气阴两虚型休克、冠心病、病毒性心肌炎等使用”，涉及金额20448元，以上超范围使用限制性药品涉及金额合计32907元。

2.从医保稽核系统抽查疑点数据发现该院存在多收取床位费情况，涉及金额315元予以追回；另处以5倍的罚款，罚款金额为1575元。

3.经现场核实及电话回访等方式发现挂床住院6例，涉及金额9641. 44元予以追回；另处以2倍的罚款，罚款金额为19282. 88元。

    违规问题处理：

通过这两次对黎川协和医院的检查，发现该院存在多收取床位费、超范围使用限制性用药、涉嫌招揽参保人员就医、挂床住院的违规行为。对涉及的违规行为在全县的“两定”单位进行通报，对涉及的违规金额合计45990.64元予以追回，另对该院的违规问题进行处罚，金额合计为36493.88元。

    二、关于黎川中山医院被匿名举报事件的调查处理情况汇报

    （一）关于“2019年5月10日该院疑似招揽参保人员住院”的举报情况及稽核监管结果

1.关于“王长珠（音），德胜镇人，2019年3月份期间被黎川中山医院的人接去住院，一个月住了2次。一次妇科，一次外科，打完针又送回来。两次花了几千块，个人没花钱。后面住没住院就不清楚”。经过调取医保系统数据和实地稽核发现：王长珠的实际名字为黄长珠，身份证号码：36252319691107****,属贫困户人员。该患者于2019年3 月8日至11日在黎川县中山医院住院。住院诊断为：阴道炎、慢性宫颈炎、尿道炎。医疗总费用为2427.50元，医保基金支付2018. 66元，民政救助297. 63元，个人自付111.21 元。个人自付部分有交费，由该院的工作人员接到医院和送回家。涉及金额2427.50元。

2.关于“还有一个叫“黄莲娇”（音），得过中风，低保户，每个月被医院接去住院”。经过调取医保系统数据和实地走访核实发现：黄莲娇的实际名字为黄延娇，身份证号码：36252319580401****，属贫困户人员,该患者多年前患有中风，行动不方便，于2019年3月2日至8日、4月22日至27日在黎川中山医院住院，两份病历均诊断为脑血管硬化症，由该院的工作人员负责往返接送，两次住院金额合计6716.8元。

    （二）关于“2019年5月13日该院疑似以免费体检名义拉拢病人住院”的举报情况及稽核监管结果

1.关于“黎川中山医院以免费体检、义诊的名义到黎川县舒康陶瓷厂（一千多名员工）拉拢病人住院，住院期间交300元，治疗基本上都是打一个星期的吊针，在住院期间费用清单都是在4000-5000元”。经过调查核实情况及走访康舒陶瓷厂相关人员得知，三月份该厂一名余姓经理与该院联系，双方约定以80元/人次的价格为员工进行体检。体检费用按检查人次与康舒陶瓷厂结算，由中山医院提供体检表，陶瓷厂负责通知厂内员工，有需要的可以到办公室领取体检表。三月份以来陆续有该厂员工到中山医院进行体检。根据黎川中山医院提供的已经在院做过体检的人员名单合计19人，其中有一人体检之后在院住院，姓名：吴广建，身份证号码36252319550916****，住院时间为2019年3月8日至16日，诊断为：胆石症、双肾结石、右肾积水、糖尿病、心肌梗塞，住院期间，由于要上班的原因，该病人每天在中山医院输液完后就回工厂上班，没有在医院住院，住院费用为4681.5元。

2.举报人称该院于2019年5月11日至12日都有开车到乡下义诊，在上午7点至8点、中午11点30分至12点30分这两个时间段接送病人。经过调取医保系统数据和实地稽核询问就诊病人发现，在2019年5月11日至12日期间入院的病人没有得到该院的接送服务。

    （三）关于“2019年5月28日该院疑似以存在营利手段变相拉拢病人住院”的举报情况及稽核监管结果

关于黎川中山医院存在贫困人员违规住院，由上门接送变成发放生活补助，存在以营利手段变相拉拢病人住院。通过实地走访和电话回访在该院住院过的相关人员，自5月份以来未发现该院存在发放生活补助，变相拉拢参保人员住院报销的情况，对以往的违规问题，我局将进一步核实处理。

    存在问题和处理结果

    经过以上稽核监管结果发现该院对参保人员诊疗的过程中存在以下违规问题：一是存在涉嫌招揽参保人员就医行为；二是存在挂床住院行为；三是存在超范围使用限制性药品。

    根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，经研究，对黎川县中山医院的违规情况作出如下处理：

1.对以接送参保人员为由涉嫌招揽参保人员黄长珠、黄延娇就医和挂床住院的违规行为涉及金额9144.3元予以追回，并处以2倍的罚款，罚款金额为18288.6元。

2.对参保人员吴广建挂床住院的违规行为涉及金额4681.5元予以追回，并处以2倍的罚款，罚款金额为9363元。

3.严格按照江西省医保“三大目录”规定使用药品进行报销，将超范围使用限制性药品的费用11325.6元予以扣除。

4.对医院负责人进行约谈，责令该院停业整顿一个月。

    （四）关于“2019年8月6日该院疑似存在骗取医保基金的问题”的稽核监管结果

关于市局转交的举报人为杜德胜（1313198****），举报内容为“黎川中山医院涉嫌骗取医保基金”的举报函。因该举报人举报的问题没有具体的时间范围，也没有明确的线索。我局拟对该举报人进行进一步核实举报相关情况，但一直未能联系上。鉴于2019年4月份以来对该院进行了核查，并就相关问题作出了处罚。对此，2019年8月6日我局对黎川中山医院停业整改后的情况进行核查。通过对该院负责人的询问、查看住院人员病历、核查住院人员就诊情况及对该院从2019年7月4日至8月7日已出院人数78人的电话回访，未发现违规行为。并通过调取医保稽核智能系统，分析该院7月份的60份病历，数据显示：该院7月份的医疗总费用17.75万元，统筹支付14.39万元，次均天数6天，次均费用0.3万元，符合常规。

    三、关于“2019年6月18日该院疑似存在将参保人员转移到黎川汇德医院就诊报销”的稽核监管结果

黎川汇德医院是一家综合性的民营医院，位置在黎川县福利院里面，属于黎川县城的郊区，该医院于2018年12月被列入医保定点医院。黎川中山医院自2019年6月3日开始停业整顿，我局抽查了黎川汇德医院6月3日以后的病人住院报销情况：在2019年6月3日至2019年6月18日期间，共有11名参保人员住院，7人已经出院，4人在院。已经出院的7人中有5人为该福利院的老人，2人为（尧才金、吴细斌）是另外一个福利院的老人，另外2人丁菊仙、龚辉龙是听邻居和亲戚介绍后，自己找到黎川汇德医院的杨军星医院看病的，两个人每天都是自己骑车去医院就诊。丁菊仙的入院时间为2019年6月15日，目前还在院。龚辉龙的入院时间为2019年6月16日，目前还在院。尧才金、吴细斌两位老人以前都是找黎川中山医院的周善明医生看病，由于该院6月3日开始停业整顿，周善明医院在黎川汇德医院坐诊，两位老人询问中山医院门卫后得知此信息，因此两位老人叫其子女送到汇德医院就诊。在就诊期间，由于黎川汇德医院位置较远，所有偶尔会搭乘黎川汇德医院上下班的车前往就医和回福利院。尧才金在2019年6月11日至16日住院期间医疗费用为2680元，吴细斌在2019年6月9日至13日住院期间医疗费用为3121.4元。

    存在问题和处理结果

1.关于黎川中山医院疑似存在将参保人员转移到黎川汇德医院就诊报销的问题不属实；

  2.待“丁菊仙、龚辉龙”二人出院后再进一步核实其住院情况；

3.该院存在挂床住院行为，因此将“尧才金、吴细斌”二人住院费用合计5801.4元予以扣除，并处以2倍的罚款，罚款金额为11602.8元。

    四、关于《重要问题线索督办函》办理情况的汇报

接到《重要问题线索督办函》（2019第5号）文后，我局高度重视，立即组织相关人员对函中提出的问题进行调查稽核。现将有关情况汇报如下：

我局针对黎川县康福精神病医院从2018年1月1日至2019年4月30日的住院数据进行实地稽核，通过智能审核数据对比、查阅病历档案，发现该院存在“日常生活能力评定”违规收费，金额合计10032元；存在所收取住院床位费、诊查费共五例，金额合计105元；精神科监护审查涉及违规金额9205元。

    处理结果

1.由局主要领导对该院负责人进行约谈，责令医院将存在的问题进行全面整改；

2.将此次违规金额19342元予以扣除。

今后我局将进一步加强对医保定点医疗机构及定点药店的监管和稽查，如发现违规行为，将加大打击处罚力度，保障医保基金安全。

    五、省市交叉检查情况

根据《中华人民共和国社会保险法》、《江西省打击欺诈骗保专项治理“秋季行动”工作方案》的工作部署，省市医疗保障局与2019年11月4日起对黎川中山医院及四家乡镇卫生院进行稽核检查，发现存在超范围使用限制性药品、护理费用跨级别收费、串换虚构诊疗项目、药品进销存数据不一致等违规行为，具体情况如下：

    （一）黎川中山医院

2019年11月11日至16日，抚州市医疗保障局会同黎川县纪检监察组对该院有关住院病历、药品进销存、床日数、超范围经营、深部热疗等相关情况进行核查，发现该院存在以下违规问题：一是深部热疗存在部分虚假费用，涉及违规金额9010元；二是超许可范围医疗，涉及违规金额13525.45元；三是药品进销存不相符、上传医保数据大于实际药品消耗数据、虚记药品数量，涉及违规金额148346元；四是不规范诊疗，涉及违规金额58772.3元；五是住院床日数超最大服务能力，涉及违规金额188337.8元

    处理结果：

一、将违规套取医保基金的费用合计417991.55元（肆拾壹万柒仟玖佰玖拾壹元伍角伍分）予以追回；

二、自2019年12月13日起取消该院医保定点服务资格；

三、将涉嫌欺诈骗保线索移交公安部门处理。

    （二）熊村镇卫生院

    江西省医疗保障局于2019年11月4日对该院进行稽核检查，发现存在：1、超范围使用限二级以上医疗机构用药“生脉注射液、血塞通注射液”2、超范围使用限适应症药品“鹿瓜多肽注射液、复方骨肽注射液、骨肽注射液”的违规问题。

    处理结果：

一、针对稽核监管结果进行内部整改，严格按照医保相关规定进行报销，加强业务人员医保政策的学习培训，深入贯彻落实《定点医疗服务协议》的有关规定，规范开展医保业务，杜绝再出现此类问题出现；

二、对违规报销费用19967.36元予以追回。

    （三）龙安镇中心卫生院

    江西省医疗保障局于2019年11月4日对该院进行稽核检查，发现存在：1、超范围使用限二级以上医疗机构用药“香丹注射液、血塞通注射液”2、超范围使用限适应症药品“鹿瓜多肽注射液、复方骨肽注射液”的违规问题。

    处理结果：

一、针对稽核监管结果进行内部整改，严格按照医保相关规定进行报销，加强业务人员医保政策的学习培训，深入贯彻落实《定点医疗服务协议》的有关规定，规范开展医保业务，杜绝再出现此类问题出现；

二、对违规报销费用11628.69元予以追回。

    （四）德胜镇中心卫生院

    江西省医疗保障局于2019年11月4日对该院进行稽核检查，发现存在：1、护理项目超级别收费2、超范围使用限制性药品“生脉注射液”的违规问题。

    处理结果：

一、针对稽核监管结果进行内部整改，严格按照医保相关规定进行报销，加强业务人员医保政策的学习培训，深入贯彻落实《定点医疗服务协议》的有关规定，规范开展医保业务，杜绝再出现此类问题出现；

二、对违规报销费用22717.27元予以追回。

    （五）潭溪乡卫生院

江西省医疗保障局于2019年11月4日对该院进行稽核检查，发现存在：1、护理项目超级别收费2、超范围使用限制性药品“鹿瓜多肽注射液、生脉注射液”的违规问题。

    处理结果：

一、针对稽核监管结果进行内部整改，严格按照医保相关规定进行报销，加强业务人员医保政策的学习培训，深入贯彻落实《定点医疗服务协议》的有关规定，规范开展医保业务，杜绝再出现此类问题出现；

二、对违规报销费用9736.96元予以追回。

2019年度我局对定点医疗机构共计113家（含村卫生计生服务室）已进行全覆盖检查，截止2019年底取消医保服务协议1家、行政处罚2家、追回医保基金共计48.11万元（其中公立医院21.57万元、民营医院9.63万元、零售药店16.91万元），行政处罚罚款共计7.58万元（其中黎川协和医院3.65万元、黎川中山医院2.77万元、黎川汇德医院1.16万元）。

                              黎川县医疗保障局    

                               2020年1月21日