关于进一步规范和完善城乡医疗救助实施办法的通知

 

为了提高我县城乡医疗救助水平和社会效益，进一步加大对困难群众的救助力度，结合我县实际，现就有关要求通知如下：

    一、救助对象

1、城乡低保对象；

2、农村五保供养对象；

3、城镇“三无”对象；

4、残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；

5、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；

6、支出型贫困低收入家庭对象指住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险或新农合及大病补充等保险报销后，个人自付部分在2万元以上（含2万元），而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者。（国家公职及退休人员除外）

二、大病种类

大病种类指严重危害生命健康，完全丧失或部分丧失劳动能力，因高额治疗费用而导致家庭生活困难的疾病（以下简称十二种大病）：

1、 恶性肿瘤；

2、 肾功能衰竭（尿毒症）；

3、 重症肝炎（肝硬化、肝腹水或急性肝坏死）；

4、 脑中风；

5、 急性心肌梗塞；

6、 急性坏死性胰腺炎；

7、 重症精神病；

8、 系统性红斑狼疮；

9、 脑性瘫痪；

10、 再生障碍性贫血（白血病）；

11、 急性上消化道大出血；

12、 帕金森氏综合症。

救助对象有下列情况之一的不能享受医疗救助：

1、 参与卖淫嫖娼而染上性病的；

 2、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、淫乱、违法犯罪等引发的事故发生的医疗费用；

 3、交通事故、工伤事故、医疗事故、意外事故及其他责任事故的；

 4、变性、镶牙、整容等非疾病而发生的医疗费用。

三、门诊救助

农村五保供养和城镇“三无”对象，在定点医疗机构（含乡镇卫生院）的日常门诊费用经基本医疗保险或新农合报销后，医疗救助按个人自付部分的100%给予救助，年累计救助封顶线为3000元。

四、住院救助

（一）同步结算

县内定点医疗救助机构（县人民医院、县中医院），救助对象住院救助实行民政救助、医疗保险、新农村合作医疗与定点医院同步结算。即民政救助金额、医疗报销金额和救助对象自付金额同步结算同步兑现。民政救助金额由住院救助定点机构按规定比例和额度垫付。

1、救助对象。城乡低保，城市三无、农村五保供养对象。

2、救助标准。城乡低保户按个人自负住院费的50%救助，城市三无、农村五保对象按自负住院费的100%救助。

3、护理费：农村敬老院集中供养人员住院治疗需护理的，经民政局批准后，护理费（指护理该院民期间实际发生的交通、护工、伙食等费用）标准为：半护理限60元/天，全护理限100元/天。

（二）直接救助

1、农村五保、城镇“三无”对象因患病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险或新农合及大病补充等医疗保险报销后，医疗救助按个人自付部分的100%给予救助，年累计救助封顶线为4万元。

2、城乡低保对象，因患十二种大病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险或新农合及大病补充等医疗保险报销后，医疗救助按个人自付部分的50%给予救助，年累计救助封顶线为3万元；因患十二种大病以外住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险或新农合及大病补充等医疗保险报销后，医疗救助按个人自付部分的30-40%给予救助，年累计救助封顶线为2万元。

 3、救助对象家庭儿童（未年满14周岁）因患重大疾病[（1）恶性肿瘤（含白血病）；（2）血友病；（3）尿毒症（肾衰竭）；（4）脑瘫]住院治疗发生的医疗费用，医疗救助按个人自付部分的50%给予救助，年累计救助封顶线为5万元。

4、救助对象中规定的第4和第5种“两类对象”，因患十二种大病住院治疗发生的医疗费用，经城镇基本医疗或新农合保险及大病补充等医疗保险报销后，医疗救助按个人自付部分的40%给予救助，年累计救助封顶线为3万元；因患十二种大病以外住院治疗发生的医疗费用，经城镇基本医疗保险或新农合及大病补充等医疗保险报销后，医疗救助按个人自付部分按30%给予救助，年累计救助封顶线为2万元。

5、支出型贫困低收入家庭患者住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险或新农合及大病补充等医疗保险报销后，其个人自付部分高于2万元（含2万元）低于6万元的按10-20 %给予救助；年累计救助封顶线为2万元。其个人自付部分超过6万元（含6万元）以上的按30 %给予救助，年累计救助封顶线为3万元。

五、专项救助

在我省已开展的儿童“两病”（符合救助病种的“先心病”、“白血病”）免费救治、困难尿毒症患者一周两次免费血透治疗、贫困家庭重性精神疾病患者免费治疗（30-45天）、“光明·微笑”工程的基础上，逐步将重度聋儿人工耳蜗植入、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16类疾病纳入按病种定额付费救助范围。对农村居民已开展耐多药肺结核等15类大病的专项救治，按照《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）规定执行。

六、规范城乡医疗救助程序

规范救助程序是确保救助对象认定准确、提高医疗救助时效性的重要手段。因此，各乡镇（场）要严格规范医疗救助操作程序，认真做好救助对象身份认定工作，防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。

1、城乡低保、农村五保和城镇三无人员通过定点医疗机构“一站式”服务窗口申请医疗救助的，必须提供本人身份证、户口簿、低保（五保）证，县级民政部门应根据定点医疗机构提供的数据信息，及时核对申请对象身份。

2、城乡低保、农村五保、城镇三无人员和救助对象中规定的第4、5种对象申请事后医疗救助的，必须持本人身份证、户口簿、低保（五保）证或重点优抚对象医疗优待证以及医院的诊断证明、费用单据、医保或新农合报销凭证、大病补充等保险报销凭证等，到户籍所在地乡镇（场）提出申请，填写城乡医疗救助申请审批表，报乡镇（场）审核。乡镇（场）应对申请救助的对象身份认真核实。

3、城镇“三无”对象申请医疗救助，由县民政局联合乡镇（场）共同认定救助对象，待身份确认后实施救助。

4、对救助对象中规定的第5种“两类对象”，由县人力资源和社会保障部门、县民政局进行身份认定后按程序实施救助。

5、支出型贫困低收入家庭患者申请医疗救助，需向户籍所在地乡镇（场）提出申请，报乡镇（场）审核。各乡镇（场）要按照低收入家庭认定程序对申请对象身份进行认定，对符合条件的，应在村（居）委会公示7天，公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇，并将救助结果在村（居）委会进行公示。对不符合条件的，由乡镇（场）给予书面回复，并做好政策宣传和解释工作。

七、工作要求

1、明确工作职责。城乡医疗救助工作直接关系困难群众切身利益，是一项重要的惠民政策，要进一步完善医疗救助制度，规范救助对象范围和救助标准，明确各项救助措施的具体操作办法；要不断健全规章制度，严格救助对象身份审批，规范救助资金管理使用，简化救助工作程序，抓好医疗救助和资助困难群众参保（参合）政策的落实。

2、规范工作管理。一是规范救助程序。严格按照程序认定救助对象，对不符合条件而批准给予救助的，严肃追究相关人员责任，保障救助实施公平公正。二是规范医疗救助资金管理，医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。医疗救助资金全部通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放。三是规范工作档案管理。规范医疗救助工作台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，加强救助档案管理。

此文件自2014年10月1日起执行（核定救助标准以住院日期为准），凡以前文件与本文件不一致的，一律以本文件规定为准。