抚州市城乡居民基本医疗保险

政策宣传（2020年）

一、覆盖范国

凡具有我市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了居住证的（未在户口所在地参保）外地户籍人员也可参保。

二、参保缴费

（一）筹资标准：筹资标准每年一定。2020年暂定为770元，其中个人250元，财政补助520元；以后国家有新标准，执行国家规定，不足部分在下年缴费时补齐。2019年度已参保的在参加2020年度居民医保时，需缴纳280元，其中30元为补缴2019年度个人缴费不足部分。

1.自2017年参保年度起，应按年度缴费参保；未缴费或中断续保的参保人员，应自2017参保年度起补欠缴期间的个人应缴纳的参保费用。2017年、2018、2019年个人缴费标准分别为180元、220元、250元。

2.城乡居民中享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人及未成年人、省政府规定的失业的十四类退役士兵、重度残疾人、在校大学生以及其他符合补助条件的人员由各级财政全额资助参保。

（二）缴费时限：城乡居民医保按年缴费，保险期与自然年度相同。参保缴费期为上年的10月1日至当年的3月31日，缴费期内参保的自当年1月1日起享受待遇。

新生儿应参加城乡居民医保，自出生之日起90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生90天后参保的，医疗费用自参保缴费次日起享受相应的医疗保险待遇。

（三）参保登记：凭家庭户口簿、特殊群体的资格证明等材料至户口所在地的乡镇（场）或街道办事处医保所办理。

（四）参保缴费：往年已参保的城乡居民可通过微信关注“江西省税务局“微信公众号，自助缴费，方便快捷。新参保人员及家庭成员户籍有变化的仍需先到户口所在地县（区）医保经办机构录入身份信息，再网上缴费。

三、保障待遇

（一）普通门诊：参保人员在选定的基层定点医疗机构门诊治疗，按68%的比例报销。在参保地二级中医院门诊接受中医药治疗的医药费用，按40%的比例报销，门诊报销不设起付线，没有封顶线，建档立卡贫困户在此基础上分别增加10个百分点。

（二）特殊慢性病门诊：

1.特殊慢性病病种：

一类慢性病（共8种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病。

二类慢性病（共31种）：A类（共17种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、痛风、甲亢、血吸虫病。

B类（共14种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病（CKD3-4期）、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。

2.具体待遇：

（1）患有一类慢性病的参保人员慢性病门诊，视同住院报销，不设自付段。其中，慢性肾功能衰竭（尿毒症期的患者实行按月限定10次内（含10次）的血透费用免除个人负担;超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。

（2）患有二类慢性病的参保人员慢性病门诊，超过自付段（300元）部分根据医院等级按比例报销，A类年度最高报销2000元，B类最高4000元。患有两种或两种以上A类的年度最高报销3000元，同时患有A、B类或两种以上B类的年度最高报销5000元。

慢性病患者自行选择1-2家定点医疗机构刷卡联网记账，原则上为一家二级以上综合医院和一家社区卫生服务站。

（三）住院待遇：

1.特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准。

2.一类慢性病住院不设起付标准。

（四）应先行自付项目及标准

根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗、转外地医院诊治及异地安置人员就医的，个人须先承担一定比例的医疗费用，再按正常比例进行报销。

1.使用“乙类”项目个人先负担10%，使用“丙类”项目个人先负担15%。

2.城乡居民在外地住院治疗，需先由个人负担一部分转诊费用，省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别先承担5%、10%、15%、20%的转外诊个人负担；不按规定办理转诊手续的，个人先付费用在以上基础上增加10个百分点。

（五）生育医疗报销：

参保居民生育住院费用按以下最高限额进入统筹报销：

（六）大病保险：参保居民当年政策范围内的个人负担医疗费用超过本市统计部门公布的上上年度城乡居民加权平均收入的50%以上部分纳入大病报销，按60%比例给予报销，年度最高限额25万，与基本医保合并计算最高35万。

（七）意外伤害保险：参保人员排除第三人责任、违法犯罪、自杀自残等情形因自身原因造成的意外伤害，可按基本医疗保险标准报销。

大病保险（含意外伤害保险）由政府公开招标确定的商业保险公司承担。其中，市本级、东乡区、东临新区、金溪县由“中国人民健康保险公司”承办，其它县（区）由“中国人民财产保险公司”承办。

（八）报销时限：参保居民年度医疗费用原则上应当在当年的12月25日前办理报销结算手续。因病情特殊等造成的跨年度费用经所属医保经办机构批准后可适当延长至次年底。

四、健康扶贫政策

（一）一站结算：基本医疗、大病保险、医疗救助及各条保障线实行一站式结算，住院医疗费用报销比例达到90%适度目标。

（二）两线合并：合并大病保险两条起付线并下降50%。

（三）三个免费：参保免费;在一级医院住院免起付线；在二级医院住院免起付线。

（四）四项提高：门诊统筹报销提高10个百分点；门诊慢性病报销比例提高到住院水平；二类门诊慢性病封顶线提高到5000元；大病保险补偿由60%提高到65%；提高食道癌等20种大病报销比例，经申请在定点医院治疗和规定限额标准内费用，二级医院和三级医院个人分别只负2%和3%。

（五）五类全报：“光明·微笑”行动、妇女“两癌”普查救治、儿童救治、尿毒症血透和重性精神病门诊用药、晚期血吸虫病定点救治等五类情形，在规定标准内100%报销。

五、医疗保险基金不予支付的费用

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

六、就医流程

（一）本市普通门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在自行选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，发生的合规费用由统筹基金按照规定比例支付。

（二）本市慢病门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在自行选定的门诊慢性病定点医疗机构就诊，在窗口即时结算，只须交纳个人应负担部分。

（三）本市住院治疗：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在定点医疗机构就诊，入院时交一部分押金，所有费用记账，出院时在窗口即时结算，押金冲抵个人应负担部分费用，多还少补。

（四）转往市外住院：参保人员在本地就诊定点医院由医生开具《抚州市异地就医备案申请表》，由医院医保科经办人员将转诊信息通过网上传到医保经办机构办理联网手续，出院后参保人员即可在异地就医医院直接结算，不需再回参保地报销。

（五）意外伤害报销：

1.报备登记：参保人员发生意外伤害住院，应在3天内拨打当地保险公司服务网点电话并及时补办审批手续，填写《意外伤害保险补偿申请表》进行申请，申请表内应如实客观地说明意外伤害发生的时间、地点、原因、经过和责任，承办保险机构做好登记备案。

2.费用报销：符合规定的意外伤害本地住院可刷卡医疗；异地住院需先垫付现金后到对应承保的保险公司申请报销。