抚州市城镇职工基本医疗保险一、二档

政策宣传（2020年）

一、参保申报、基金筹集

（一）基本医疗保险管理原则

全市坚持覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、目录范围统一、定点管理统一、基金管理统一、统筹层次统一、大病保障统一、实行分级管理、风险调剂的“八统一分一调”的管理原则。

（二）城镇职工基本医疗保险分为二个档次

（三）缴费比例

（四）享受城镇基本医疗保险一档退休人员医疗待遇的应具备以下条件：

1.达到法定退休年龄并办理了退休手续；

2.累计连续缴纳城镇基本医疗保险一档费用的年限达到男满30年、女满25年以上（含视同缴费年限）；

3.实际连续缴纳城镇基本医疗保险一档费用年限满15年以上（含15年）。

（五）流动就业人员的城镇职工医疗保险（一档）关系可办理转移，参保人员的医疗保险关系从我市转出的，自办理医疗保险关系转出手续之日起终止医疗保险待遇。

二、医疗待遇

（一）个人账户划账标准及基金最高支付限额

（二）慢性疾病门诊

慢性疾病分类：

 ①一类慢性疾病种类确定为8种：

恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、血友病、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）。患有上述8种一类慢性病的参保人员慢性病门诊直接由医保统筹基金支付，不设自付段，统筹基金参照城镇职工住院医疗待遇支付。

 ②二类慢性病种类确定为29种，分A、B两类：

 A类：（共17种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、痛风、冠心病、慢性支气管哮喘、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、甲亢、血吸虫病。

 B类：（共12种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾功能衰竭（CKD3-4期）、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强制性脊柱炎、良性脑瘤、戒毒治疗、癫痫、老年痴呆症。

患有上述29种二类慢性病的参保人员慢性病报销由统筹基金支付，设置自付段，统筹基金根据医院等级按比例 进行支付，年度内单种A类慢性病最高支付限额4000元，单种B类最高支付限额8000元。患两种及两种以上A类慢性病的，年度内最高支付限额为6000元；同时患有A类、B类，或患有两种及两种以上B类的，年度内最高支付限额为10000元。

门诊特殊慢性病诊疗由慢性病患者自己选定定点医疗机构刷卡医疗，原则上可以选择1-2家，一家为户口所在地的一级及以下医疗卫生机构和一家二级或三级医疗机构。

（三）应先行自付项目及标准

根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗、转外地医院诊治及异地安置人员就医的，个人须先承担一定比例的医疗费用。

特殊治疗材料费用，个人先负担10%；确因病情需要，使用国家和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担10%，使用乙类*药品或丙类特殊材料，个人必须先负担15%。

城镇职工在外住院治疗,需先由个人负担一部分转诊费用， 省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别先承担5%、10%、15%、20%的转外诊个人负担；参保人员因特殊原因未办理手续异地住院的，住院费用由个人先负担十个百分点后，再按规定报销。

城镇职工需转往外地治疗的，应办理转诊手续。转诊手续办好后，由医院医保科将患者的“转诊信息”网上传至医保经办机构，医保经办机构进行“异地联网备案”后，患者即可执本人“社会保障卡”在异地刷卡直报。国家联网平台上所有医院按医保定点医疗机构计算转外诊个人负担。

（四）住院医疗待遇：

（五）住院床位费：

参保人员住院床位费，按以下标准核报。低于规定标准的，由医疗保险经办机构据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。

（六）意外伤害保险：

参保人员排除第三人责任、违法犯罪、自杀自残等情形因自身原因造成的意外伤害,可按基本医疗保险标准报销。符合规定的意外伤害本地住院可刷卡医疗；异地住院需先垫付现金后到对应的医保经办机构进行报销。

（七）大病补偿保险：

（八）职工生育医疗报销

1.生育医疗费。包括从怀孕至住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用，生育出院后三个月内因生育引起的疾病，因宫外孕住院、计划内怀孕因先兆流产住院保胎、孕高症以及因怀孕或生育引起并发症住院的医疗费。

2.生育津贴。女职工在产假（含流产）和实行计划生育手术休假期间享受生育津贴。生育津贴是对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用，是对工资收入的替代。生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计算。生育津贴发放以不超过法定休假时间所休产假的实际天数为准核发。行政机关、事业单位在编在岗职工生育期间工资、福利待遇不变，由原渠道发放，生育保险基金不再支付生育津贴。

3.计划生育手术费用。包括职工实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。

参保职工生育住院费用按以下最高限额进入统筹报销：

4.参保职工因生育和实施计划生育手术发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：

（1）产前检查：560元/例；

（2）正常分娩、难产、剖宫产符合基本医疗保险单病种结算的按单病种结算标准支付；不符合单病种的参照基本医疗保险的报销标准支付；正常分娩二级3000元三级3300元、难产分娩二级5000元三级5500元、剖宫产二级7273元三级8000元；

（3）宫内节育器放置（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为51、58、64元/例；

（4）避孕药皮下埋植（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为48、54、60元/例；

（5）输精管结扎术：一、二、三级医疗机构分别为240、270、300元/例;

（6）输卵管结扎术：一、二、三级医疗机构分别为448、504、560元/例；

（7）输精(卵)管复通术：一级医疗机构2000元/例;二、三级医疗机构3000元/例；

（8）刮宫术：一、二、三级医疗机构分别为270、300、330元/例；

（9）人工流产：一、二、三级医疗机构分别为270、300、330元/例，钳刮术另加40元；

（10）妊娠中期引产：一级定点医疗机构1100元/例;二、三级医疗机构1600元/例；

（11）环孕检：一、二、三级医疗机构分别为11、13、14元/例。

（九）特殊政策：

  1.公务员医疗补助。享受公务员医疗补助人员，一个年度内，符合医保《三大目录》报销范围按规定进行了报销后的个人负担超过2000元以上部分，由公务员医疗补助统筹资金给予补助：2000-30000元，补助60%；30000-80000元，补助80%；超过80000元以上费用，补助95%。

2.血透免费治疗。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者每月10次内（含10次）的血透费用，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。一档、二档参保人员由基金支付85%，民政补助10%，医院减免5%。

（十）参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.按有关规定不予支付的其他情形。