一、就医流程

    1、本县普通门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在自行选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，发生的合规费用由统筹基金按照规定比例支付。

    2、本市慢病门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在自行选定的门诊慢性病定点医疗机构就诊，在窗口即时结算，只须交纳个人应负担部分。

    3、本市住院治疗：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在定点医疗机构就诊，入院时交一部分押金，所有费用记账，出院时在窗口即时结算，押金冲抵个人应负担部分费用，多还少补。

    4、转往市外住院：先由本地就诊定点医院开具异地备案表，由转出医院医保科把异地备案信息传至医保经办机构备案，备案成功后，参保人员可持社会保障卡到选定的全国联网医院记账治疗，出院直接结算，不需再回参保地报销。

    5、零星报销：如参保人员因特殊情况开具现金医疗费用发票，住院医疗可持住院发票、疾病证明书、出院小结、费用清单、本人农业银行卡号；特殊慢性病门诊可持门诊发票、门诊处方或门诊费用清单前往医保局大厅进行受理核算，农村参保人员前往所属乡镇医保所进行受理核算。

    二、普通门诊待遇政策

    我市实行门诊统筹，参保人员在选定的基层定点医疗机构门诊治疗，不设起付线，按68%的比例报销，报销限额不封顶。在参保地二级中医院门诊接受中医药治疗的医药费用，按40%的比例报销。建档立卡贫困户在此基础上分别增加10个百分点。城乡居民参保人员可在本县区内就近选择1－2家基层定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，居住在农村的居民选择的1家乡镇卫生院和1家村卫生室需在同一乡镇，以前未进行过普通门诊定点的家庭，系统默认定点医疗机构为户口所在地的乡镇卫生院和村卫生室。居住在城镇的居民选择1家卫生服务所，参保居民均可在参保地二级中医院接受中医治疗。定点机构由参保居民自主确定，一年一定。如需变更，应在当年未使用门诊统筹费用前凭本人社会保障卡或身份证到乡镇医保所或医保局大厅申请变更一次。

    三、特殊慢性病待遇政策

    （1）特殊慢性病病种：

    一类慢性病（共8种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病。

    二类慢性病（共31种）：A类（共17种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、痛风、甲亢、血吸虫病。

    B类（共14种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病（CKD3-4期）、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。

    （2）门诊慢性病报销比例

    患有一类慢性病的参保人员慢性病门诊检查、诊疗、用药，视同住院报销，不设自付段。其中，慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者实行按月限定10次内（含10次）的血透费用免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付患有二类慢性病的参保人员门诊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药在扣除300元起付线后，超过自付段（300元）部分根据医院等级按比例报销，A类年度最高报销2000元,B类最高4000元。患有两种或两种以上A类的年度最高报销3000元，同时患有A、B类或两种以上B类的年度最高报销5000元。

    四、住院待遇政策

    （1）住院起付标准及统筹基金支付比例：

（2）特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准。

（3）一类慢性病人住院不设起付标准，规定范围内的医疗费用报销额低于70%的，由基本医疗保险基金补贴至70%。

    五、大病保险待遇政策

    2019年大病保险起付线为11107元，参保人员医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付线的部分，按60%的比例报销。年度内最高支付限额为25万元，与基本医疗保险合并计算年度内最高支付限额为35万元。

    六、特殊药品待遇政策

参保人员在门诊、住院及特药定点药店购药发生的符合特药支付政策的费用，执行全省统一的医保结算价格，纳入基本医疗保险基金报销，不设立起付标准和个人先行自付比例。参保人员因病情需要使用特殊药品需填写《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》进行登记备案。城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%。

    七、异地就医备案政策

    参保人员需转往外地治疗的，应办理异地备案手续。异地备案手续办好后，患者即可执本人“社会保障卡”在异地刷卡直报。国家联网平台上所有医院均按医保定点医院计算转外诊个人负担，转往市外就医按省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别负担医疗总费用的5%、10%、15%、20%。建档立卡贫困人员异地结算同样享受“一站式”结算，住院治疗个人负担控制在10%以内。异地就医备案办理方式如下：

    （1）本地转诊人员：本地就诊人员因病情需要转诊外市医院住院治疗，可在本地就诊的最高等级两家定点医院（县人民医院及县中医医院）开具《江西省医疗保险异地备案表》，医院医保科将患者的《江西省医疗保险异地备案表》发送至医保经办机构，医保经办机构根据表格内容进行办理，异地备案手续办好后，患者即可执本人“社会保障卡”在异地刷卡住院直报。

    （2）异地急诊备案：如参保人员在外市因突发疾病需要住院治疗时，如携带了社会保障卡在身边，可以通过电话咨询7121755进行异地备案。也可通过关注“江西抚州医保”公众号下载“抚州掌上医保”APP进行网上申报备案。

    八、意外伤害保险

    参保人员排除第三人责任、违法犯罪、自杀自残等情形因自身原因造成的意外伤害，可按基本医疗保险标准报销。

    大病保险（含意外伤害保险）、重特大疾病保障两项由政府公开招标确定的商业保险公司承担。其中，市本级、东乡区、金溪县由“中国人民健康保险公司”承办，其它县(区)由“中国人民财产保险公司”承办。

    黎川县意外保险经办地址：一中北门人力资源和社会保障局一楼医保大厅   备案电话：0794-7121531

    九、健康扶贫政策

    1、“基本医疗、大病保险、医疗救助”实行一站式结算，住院医疗费用报销比例达到90%适度目标。

    2、城乡贫困人员大病保险起付线降低一半，报销比例提高5%，大病保险不设封顶线。

    3、参保免费；在一级医院住院免起付线（100元）；在二级医院住院免起付线（400元）。

    4、门诊统筹报销比例提高10个百分点；门诊慢性病报销比例提高到住院水平，二类门诊慢性病封顶线提高到5000元；提高食道癌等二十种大病报销比例，经申请在定点医院治疗和规定限额标准内，二级医院和三级医院个人分别只负担2%和3%。

    5、“光明•微笑”行动、妇女“两癌”普查救治、儿童“两病”定点救治、尿毒症血透和重性精神病门诊用药、晚期血吸虫病定点救治等五类情形，在规定标准内100%报销。